险胜一筹的美国医改法案
来源：南方周末
作者： 王健 最后更新：2010-04-02 12:24:24
标签美国医改
尽管 奥巴马总统在医改中表现出了果断，但医疗改革能否如其所言，发挥应有的效果，仍然需要时间的检验
3月23日，奥巴马总统签署了医疗改革法案，取得其上任以来改革最大阶段性成就。根据美国预算办公室的估计，该项 法案的总成本将达到9400亿美元，其实施将在未来十年间减少1380亿美元的赤字，同时将美国医疗保险的覆盖率扩大至95%（不包括非法移 民），基本实现全民医疗。
建立和完善普惠国民的医疗体制，是小罗斯福、杜鲁门、约翰逊等多位美国总统苦苦追求的目标。过去近20年克林顿和 布什政府任内不同方向尝试和努力，但最终都以失败告终。在总结先前失败经验的基础上，奥巴马凭借其坚忍不拔的努力、法律专业的背景以及个人声 望，兑现了其"将成为最后一位进行医疗改革的美国总统"的诺言。
一波三折
奥巴马的医疗改革并非一帆风顺，而是经历了"先扬后抑再扬"的过程。简单而言，美国的立法需要经过五个阶段，即： 立法前对问题进行定义和阐述，法案草拟后经两院委员会讨论并通过，两院全体投票表决，两院通过合并版本，最后由总统签字立法。此次医疗改革就 是卡在"两院通过合并版本"这一环节，险些功亏一篑。
2009年1月20日就职演说中，奥巴马宣布优先施政议程时提到，"我们将回归科学，运用科技的奇迹提高医疗质 量，降低医疗费用。"为了使法案可以更好地包容各方观点，在规划和决定医改基本原则和思路同时，奥巴马把具体立法文本草拟工作交给参众两院民 主党同事完成。
到2009年10月13日，有权起草医改法案的五个委员会（众议院筹款委员会、劳工和教育委员会、能源和商务委员 会，参议院卫生委员会和金融委员会）均顺利通过了相应的医改法案。而到12月24日，参众两院也通过了院内合并后的医改法案。
然而，2010年1月19日在马萨诸塞州举行的参议员选举中，共和党候选人Brown得胜，终结了民主党在参议院 60%多数的局面。这就意味着，两院合并后的医改版本可能将在参议院遭到否决。不仅如此，民主党人将无法阻止共和党人通过"阻碍议事程序"把 医改议案"拖死"，因为只有60名以上参议员同意的情况下才能禁止该程序的启用。
危急时刻，奥巴马凭借其对美国法律的了解，大胆地采取先发制人的策略，启动了"调解程序"。根据美国法律"阻碍议 事程序"不得用于"调解程序"议案。为此，众议院医改立法将分为两个部分：一部分是由众议院直接就参议院的医疗改革法案进行投票。另一部分是 由众议院规则委员会另外起草一份调解法案，对参议院的医疗改革版本进行部分修订以体现众议院的意见。该法案也将分别提交参众两院投票表决，如 果获得半数以上支持，也将交由总统签字立法。
2010年3月21日，参议院版本的医疗改革法案以及调解法案均在众议院通过。3月23日，奥巴马总统已经签署了 医改法案，参议院对调解法案的投票将随后进行。由于民主党在参议院的席位超过半数，可以预见，调解法案立法生效仅仅是时间问题。
医疗交易所名存实亡
奥巴马快刀斩乱麻的做法值得称道，但仍然为此付出了代价。根据《1974年预算法》，应用"调解程序"需满足 Byrd规则——调解法案仅针对最近采纳的预算案，一般就是对当年的预算案进行调整，它禁止在预算协调议案中加入与预算无关的内容。显然，奥 巴马一直倡导的"公共选择"条款无法写入调解法案。
根据参议院的改革方案，尽管也包括建立新的医保交易所，但主要是通过税收优惠措施使得个人和小企业主有能力支付医 疗保险，政府并不直接参与同保险公司的竞争并提供医疗保险。因此，参议院医改法案中，保险价格上涨过快的问题并没有很好地解决。
然而，众议院方案中的医保交易所则是在建立公共保险机构、鼓励合作医保机构基础上，为个人和小企业主购买医保提供 一个可以进行更多比较和选择的透明的功能性平台。不仅如此，政府还将在医保交易所中直接提供保险计划（"公共选择"条款），由健康和公众服务 部部长管理。由于政府直接提供医疗保险，增加了保险市场的竞争，因此可以很好地限制私人保险公司的提价行为。
因此，此次医疗改革所建立的医保交易所仅仅是一个信息平台，方便医保购买者货比三家。为了扩大医保覆盖面，政府将 主要采取补贴和税收优惠的方式，使居民有能力在医保交易所购买保险。但是，如果未来保险价格大幅上涨，对危如累卵的美国财政而言无疑是雪上加 霜。
医改预算估计饱受质疑
仔细阅读参议院医改的融资计划，就会发现医改支出主要通过对医疗行业加税并且削减支付给医疗提供商的医疗补助计划 支出来实现。然而，这些措施最终将提高医保的价格。为了保证覆盖面，美国政府未来的补贴支出将会相应上升。如此一来，实际情况可能同美国预算 办公室（CBO）的估计存在巨大差异。
早在2009年11月16日，《华盛顿邮报》专栏作家 Robert Samuelson就发表了一篇题为《现在花，以后挣》的文章，质疑CBO对医疗改革财政中性的判断。他指出，为了保证"财政中性"，医改法案剔除了很多 高成本项目并包含了大量或有收入。例如，根据CBO的估计，关于提高医生报酬的计划将耗资2100亿美元。由于无力支付，这一计划被移入了其 他的法案。前美国预算办公室主任 Douglas Holtz-Eakin于2010年3月20日在《纽约时报》撰文指出，根据其估算，医疗改革法案的实施将在未来十年增加5620亿美元的赤字。
如果医疗改革的实施在未来无法保持收支平衡，美国政府的资产负债表可能会进一步恶化，甚至造成通货膨胀压力。因 此，未来奥巴马政府很可能在控制医疗费用、降低居民投保支出方面出台新的举措，而这些措施的有效性将存在很大的不确定性。
总之，医改法案的签署生效，既是改革进程的结束，又是对奥巴马医疗改革检验的开始。由于没有加入"公共选择"条 款，保险市场的竞争性并未明显提升，如果没有后续相应的措施，近年来保费飙升的问题仍然难有改善。不仅如此，单纯通过政府补贴的方式提高医保 覆盖面很有可能加剧美国政府未来的财政负担。此外，医改立法并没有得到共和党的认可，这也为医改法案的有效实施提出了新的挑战。尽管奥巴马总 统在医改中表现出的果断和能力让人钦佩，但医疗改革能否如其所言，发挥应有的效果，仍然需要时间的检验。
（作者为北京大学中国经济研究中心博士研究生）
评论6条
wahaha87
今年，政府医疗体制改革已经颇具效果，应该进一步加强管理与监督，把疗效与医师工资水平紧密结合，切实百姓看病难，医药贵的问题。
2010-04-05 17:39:14 回复
minph
中国目前的医疗是人民不满意、医务工作者不满意，不知道谁比较满意！
再次重申中国医疗三大毒瘤：落后的医疗理念和制度、腐败无能的卫生行政管理人员、严重损害医学科学性的中医药等反科学势力。
2010-04-05 15:11:26 回复
zjw119
是否少报道美国的优点,不然的话我们的幸福指数会下降的,不和谐的国际关系因素由然而生:我们怎么会比美国差呢?........
2010-04-05 11:37:03 回复
lshack007
美国的政治制度确实很大程度制约了医疗体制改革，我们国家的党政机构的腐败也同样制约了我国的医疗体制改革的进程，也许全世界都一个德 行.......
2010-04-04 16:57:32 回复
xiaoke123
这是美国人的民主胜利。真该叫中国的管理层汗颜！
2010-04-04 13:20:02 回复
qiyueshiwu
中国医改何时了，
2010-04-02 10:43:48
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